Votre nom complet *

Votre prénom *

Votre adresse complète *

Code postal et ville *

Numéro de téléphone *

Votre email *

Numéro de sécurité sociale

Dénomination sociale employeur *

Nom responsable RH/Paie

Adresse siège social employeur *

SIRET employeur

Numéro d'employé/matricule

Type de contrat * Sélectionnez... CDI - Contrat à durée indéterminée CDD - Contrat à durée déterminée Intérim - Mission temporaire Contrat d'apprentissage Contrat de professionnalisation Convention de stage

Date d'embauche *

Date de fin de contrat *

Ancienneté totale *

Intitulé du poste *

Dernier salaire mensuel brut *

Convention collective applicable

Motif de fin de contrat * Sélectionnez... Démission du salarié Licenciement personnel Licenciement économique Fin de CDD Rupture conventionnelle Fin de période d'essai Départ en retraite Décès Autre motif

Préavis effectué * Sélectionnez... Oui - Préavis complet accompli Préavis partiellement accompli Dispensé par l'employeur Dispensé à la demande du salarié Non applicable (faute grave, CDD...)

Durée du préavis

Date de remise du solde de tout compte *

Mode de remise * Sélectionnez... Remise en main propre Envoi postal Virement bancaire Chèque Espèces Autre modalité

Reçu pour solde de tout compte signé * Sélectionnez... Oui - Signé immédiatement Oui - Signé sous réserve Non - Refus de signer Document non présenté Incertain/Ne se souvient plus

Délai de dénonciation (6 mois) * Sélectionnez... Dans les délais (moins de 6 mois) Délai proche (proche de 6 mois) Délai dépassé Incertain sur les délais

Montant total reçu *

Montant total réclamé *

Différence réclamée *

Principaux éléments contestés * Sélectionnez... Salaire du dernier mois Heures supplémentaires Congés payés non pris Indemnité de licenciement Indemnité de préavis Indemnité compensatrice de congés Prime de 13ème mois Primes variables Avantages en nature Note de frais Plusieurs éléments

Salaire dernière période dû

Salaire dernière période versé

Heures supplémentaires non payées

Taux horaire majoré

Congés payés acquis non pris

Base de calcul des congés

Indemnité congés calculée

Indemnité congés versée

Indemnité licenciement due

Indemnité licenciement versée

Indemnité préavis due

Indemnité préavis versée

Primes variables dues

Primes variables versées

Prime 13ème mois due

Prime 13ème mois versée

Avantages en nature dus

Avantages en nature versés

Frais professionnels dus

Frais professionnels remboursés

Période des notes de frais

Retenues contestées Sélectionnez... Aucune retenue contestée Retenues indues Récupération trop-perçu contestée Avances sur salaire contestées Matériel entreprise contesté Remboursement formation contesté Autre retenue

Détail des retenues contestées

Méthode de calcul utilisée Sélectionnez... Code du travail Convention collective Contrat de travail Usage de l'entreprise Jurisprudence Plusieurs références

Références pour le calcul

Justificatifs disponibles * Sélectionnez... Contrat de travail Bulletins de salaire Planning de travail Correspondances avec employeur Notes de frais Évaluations/Objectifs Convention collective Plusieurs documents Aucun justificatif spécifique

Démarches antérieures Sélectionnez... Aucune démarche Demande verbale Demande écrite Courrier recommandé Rendez-vous avec RH Intervention syndicale Tentative de médiation

Date première réclamation

Réponse de l'employeur Sélectionnez... Aucune réponse Refus catégorique Contestation du calcul Proposition partielle Demande de justificatifs Renvoi vers autre service Promesse d'étude non tenue

Nature de la demande principale * Sélectionnez... Complément de solde de tout compte Rectification du calcul Versement éléments manquants Suppression de retenues indues Régularisation complète Dommages-intérêts pour retard Demandes multiples

Urgence de la réponse * Sélectionnez... Très urgent (délai 6 mois proche) Urgent Dans les délais normaux Pas d'urgence particulière

Délai de réponse souhaité * Sélectionnez... Sous 15 jours Sous 1 mois Sous 2 mois Délai raisonnable Immédiat

Contexte particulier Sélectionnez... Contexte normal Conflit avec employeur Licenciement contesté Difficultés financières Changement de direction Reprise d'entreprise Procédure collective Autre contexte

Impact de la situation

Recours envisagés en cas de refus Sélectionnez... Aucun recours prévu Saisine du conseil de prud'hommes Médiation Conciliation Assistance juridique Intervention syndicale Saisine inspection du travail Selon la réponse obtenue

Assistance juridique Sélectionnez... Aucune assistance prévue Avocat spécialisé Conseiller du salarié Assistance syndicale Demande d'aide juridictionnelle Assurance protection juridique Conseil aux prud'hommes

Observations complémentaires

Liste des pièces justificatives

Calcul détaillé de votre réclamation *