Votre nom complet *

Votre prénom *

Votre adresse complète *

Code postal et ville *

Numéro de téléphone *

Votre email *

Numéro de sécurité sociale

Dénomination sociale employeur *

Nom du représentant légal

Adresse siège social employeur *

SIRET employeur

Secteur d'activité entreprise * Sélectionnez... Industrie Commerce Services aux entreprises BTP - Construction Transport - Logistique Hôtellerie - Restauration Santé - Social Éducation - Formation Agriculture Fonction publique Autre secteur

Effectif de l'entreprise * Sélectionnez... Moins de 11 salariés 11 à 49 salariés 50 à 299 salariés 300 salariés et plus

Type de contrat de travail * Sélectionnez... CDI - Contrat à durée indéterminée CDD - Contrat à durée déterminée Intérim - Mission temporaire Contrat d'apprentissage Contrat de professionnalisation Convention de stage

Date d'embauche *

Ancienneté dans l'entreprise *

Intitulé du poste *

Coefficient/Niveau hiérarchique

Salaire mensuel brut *

Convention collective applicable

Type de licenciement * Sélectionnez... Personnel pour motif disciplinaire Personnel pour insuffisance professionnelle Personnel pour inaptitude Économique individuel Économique collectif Pour faute simple Pour faute grave Pour faute lourde Rupture période d'essai Autre motif

Date de notification du licenciement *

Date entretien préalable

Date de fin de contrat *

Préavis respecté * Sélectionnez... Oui - Préavis accompli Dispense de préavis Non respecté Pas de préavis (faute grave/lourde)

Motif principal invoqué * Sélectionnez... Insuffisance de résultats Faute professionnelle Insubordination Absences répétées Vol - Fraude Violence - Harcèlement Suppression de poste Difficultés économiques Réorganisation entreprise Inaptitude médicale Motif personnel du salarié Autre motif

Description détaillée des motifs invoqués *

Éléments précis reprochés

Procédure de licenciement respectée * Sélectionnez... Oui - Procédure complète respectée Partiellement respectée Non respectée Incertaine/À vérifier

Convocation à entretien préalable * Sélectionnez... Oui - Conforme (délai, forme) Oui - Mais irrégulière Aucune convocation Convocation tardive

Assistance lors de l'entretien Sélectionnez... Aucune assistance Conseiller du salarié Délégué du personnel Représentant syndical Avocat

Forme de notification du licenciement * Sélectionnez... Lettre recommandée AR Remise en main propre Courrier simple Email Notification verbale Autre mode

Nature principale de la contestation * Sélectionnez... Licenciement abusif (sans cause réelle et sérieuse) Vice de procédure Discrimination Harcèlement moral/sexuel Représailles/Mesure disciplinaire abusive Motif économique non justifié Inaptitude contestée Faute inexistante ou pas assez grave Rupture brutale des relations contractuelles Autre motif de contestation

Arguments de contestation développés *

Faits contredisant les motifs employeur

Éléments de défense

Types de préjudices subis * Sélectionnez... Préjudice moral uniquement Préjudice financier uniquement Préjudices moral et financier Préjudice professionnel (carrière) Préjudice personnel (santé, famille) Préjudices multiples

Impact personnel du licenciement

Situation recherche d'emploi Sélectionnez... Recherche en cours Emploi retrouvé Difficultés importantes Impossible à retrouver Pas encore entreprise

Durée de chômage (actuelle/prévue)

Demandes principales * Sélectionnez... Annulation du licenciement Réintégration dans l'entreprise Indemnités licenciement abusif Indemnités pour vice de procédure Dommages-intérêts Indemnités de préavis Régularisation de situation Demandes multiples

Montant réclamé (si chiffrable)

Base de calcul des indemnités

Documents en votre possession * Sélectionnez... Lettre de licenciement Contrat de travail Bulletins de salaire Évaluations/Entretiens annuels Correspondances avec employeur Certificats médicaux Témoignages de collègues Plusieurs documents Aucun document spécifique

Témoins éventuels

Autres éléments de preuve

Tentatives de dialogue avant licenciement Sélectionnez... Aucune tentative Demande d'explication Proposition d'amélioration Médiation RH Intervention syndicale Entretiens réguliers

Démarches antérieures entreprises Sélectionnez... Aucune démarche Réclamation interne Saisine des délégués du personnel Plainte pour discrimination Saisine médecin du travail Signalement inspection du travail Consultation conseiller juridique

Délais de contestation * Sélectionnez... Dans les délais (moins de 12 mois) Délai serré (proche de 12 mois) Délai dépassé Incertain sur les délais

Urgence de la réponse * Sélectionnez... Très urgent (délai proche) Urgent Dans les délais normaux Pas d'urgence particulière

Assistance juridique souhaitée Sélectionnez... Avocat spécialisé prud'hommes Conseiller du salarié Assistance syndicale Demande d'aide juridictionnelle Assurance protection juridique Aucune assistance prévue

Contexte particulier

Observations complémentaires

Liste des pièces justificatives