Nom/Raison sociale *

Adresse *

Code postal et ville *

Email *

Téléphone

Qualité du créancier * Sélectionnez... Auto-entrepreneur Entreprise individuelle SARL SAS SA Association Profession libérale Artisan Commerçant

Numéro SIRET

Secteur d'activité * Sélectionnez... Prestations de services Vente de biens Construction/Travaux Conseil/Formation Commerce de détail Restauration Transport Informatique/Numérique Santé Autre secteur

Autre secteur (préciser)

Nom/Raison sociale du débiteur *

Adresse du débiteur *

Type de client débiteur * Sélectionnez... Particulier Professionnel Entreprise Administration publique Association Collectivité territoriale

SIRET du débiteur (si professionnel)

Nature de la prestation/vente *

Numéro de facture *

Date de facturation *

Date d'échéance *

Montant HT (€)

Montant TVA (€)

Montant TTC total (€) *

Montant déjà réglé (€)

Montant restant dû (€) *

Délai de paiement initial * Sélectionnez... Comptant 8 jours 15 jours 30 jours 45 jours 60 jours maximum légal Autre délai

Autre délai convenu

Nombre de jours de retard *

Intérêts de retard applicables * Sélectionnez... Oui - Taux légal Oui - Taux contractuel Non prévus au contrat

Taux d'intérêts (%)

Montant intérêts calculé (€)

Indemnité forfaitaire de recouvrement * Sélectionnez... Oui - 40€ minimum légal Non applicable

Montant indemnité (€)

Démarches déjà effectuées * Sélectionnez... Aucune démarche Relances téléphoniques Relances par email Courriers simples Mise en demeure simple Toutes formes de relance

Date dernière relance

Réponse du débiteur * Sélectionnez... Aucune réponse Promesse de paiement non tenue Contestation de la prestation Contestation du montant Invocation de difficultés Demande de délai supplémentaire

Situation particulière Sélectionnez... Client habituel de confiance Nouveau client Client à problèmes récurrents Entreprise en difficulté Procédure collective en cours Litige commercial connexe

Urgence du recouvrement * Sélectionnez... Procédure normale Situation urgente Très urgente (trésorerie)

Motif de l'urgence

Objectif de cette mise en demeure * Sélectionnez... Tentative recouvrement amiable Préparation procédure judiciaire Activation des garanties Suspension relations commerciales

Délai accordé pour régularisation * Sélectionnez... 8 jours 15 jours 30 jours 45 jours Autre délai

Autre délai (préciser)

Mode d'envoi * Sélectionnez... LRAR (Recommandé AR) Signification par huissier Remise en main propre Courrier simple (déconseillé)

Conséquences en cas de non-paiement * Sélectionnez... Procédure judiciaire Injonction de payer Assignation devant tribunal Suspension des livraisons Résiliation du contrat Toutes voies de droit

Garanties existantes Sélectionnez... Aucune garantie Réserve de propriété Caution personnelle Assurance-crédit Nantissement Hypothèque

Coordonnées des garants

Clauses particulières du contrat

Impact sur la trésorerie Sélectionnez... Aucun impact significatif Gêne de trésorerie Difficulté financière Situation critique

Observations complémentaires

Pièces justificatives