Votre email (pour recevoir les documents) *

Nom complet du mandant *

Prénom(s) du mandant *

Date de naissance du mandant *

Lieu de naissance du mandant *

Nationalité du mandant * Sélectionnez... Française Union Européenne Autre nationalité

N° pièce d'identité du mandant *

Type de pièce d'identité mandant * Sélectionnez... Carte nationale d'identité Passeport français Passeport étranger Titre de séjour Permis de conduire

Date de délivrance pièce identité mandant *

Adresse complète du mandant *

Code postal et ville du mandant *

Téléphone du mandant

Email du mandant

Profession du mandant

Situation familiale du mandant Sélectionnez... Célibataire Marié(e) Pacsé(e) En concubinage Divorcé(e) Veuf/Veuve

Nom complet du mandataire *

Prénom(s) du mandataire *

Date de naissance du mandataire *

Lieu de naissance du mandataire *

Nationalité du mandataire * Sélectionnez... Française Union Européenne Autre nationalité

N° pièce d'identité du mandataire *

Type de pièce d'identité mandataire * Sélectionnez... Carte nationale d'identité Passeport français Passeport étranger Titre de séjour Permis de conduire

Date de délivrance pièce identité mandataire *

Adresse complète du mandataire *

Code postal et ville du mandataire *

Téléphone du mandataire

Email du mandataire

Profession du mandataire

Lien avec le mandataire * Sélectionnez... Conjoint(e) / Époux(se) Partenaire PACS Concubin(e) Enfant Parent Frère/Sœur Autre membre famille Ami proche Tuteur légal Mandataire judiciaire Avocat Autre relation

Organisme administratif concerné * Sélectionnez... Mairie Préfecture Sous-préfecture Caisse d'Allocations Familiales (CAF) CPAM (Assurance Maladie) CARSAT (Retraite) Pôle Emploi URSSAF Direction des Finances Publiques Tribunal Éducation Nationale ANTS (Titres sécurisés) Service état civil Autre administration

Nom précis de l'organisme *

Adresse de l'organisme *

Service concerné

Nom du contact administratif

Téléphone de l'organisme

Type général de démarches * Sélectionnez... Documents d'état civil Démarches administratives générales Prestations sociales Démarches fiscales Démarches judiciaires Urbanisme et construction Scolarité et éducation Santé et sécurité sociale Emploi et formation Titres sécurisés (CNI, passeport) Autres démarches

Démarches spécifiquement autorisées *

Détail précis des démarches autorisées *

Démarches expressément interdites

Pouvoirs spéciaux accordés

Numéro de dossier administratif

Référence de procédure

Numéro d'allocataire/assuré

Documents spécifiquement concernés

Durée de la procuration * Sélectionnez... Durée déterminée Durée indéterminée Jusqu'à révocation expresse Jusqu'à événement spécifique Pour une seule démarche

Date de début de la procuration *

Date de fin de la procuration

Événement mettant fin à la procuration

Modalités de révocation Sélectionnez... Courrier simple à l'administration Courrier recommandé AR Présence physique dans l'administration Notification préalable au mandataire Accord mutuel mandant/mandataire

Motif de la procuration * Sélectionnez... Voyage ou séjour prolongé Hospitalisation ou convalescence Maladie ou invalidité temporaire Âge avancé / Difficultés physiques Déplacement professionnel Études à l'étranger Service militaire ou civil Détention Résidence à l'étranger Indisponibilité professionnelle Urgence familiale Commodité personnelle Autre motif

Détail du motif

Caractère urgent Sélectionnez... Non urgent Urgent Très urgent (traitement prioritaire)

Justificatifs fournis

Type d'authentification requis * Sélectionnez... Acte sous seing privé Signature certifiée par autorité Acte notarié Légalisation en mairie Apostille (usage étranger) Authentification consulaire

Autorité de certification

Lieu de signature de la procuration *

Date de signature *

Témoins requis Sélectionnez... Aucun témoin Un témoin Deux témoins Selon exigence de l'administration

Nom du 1er témoin

Nom du 2e témoin

Restrictions particulières

Obligations du mandataire

Rémunération du mandataire Sélectionnez... Mandat gratuit Remboursement des frais uniquement Rémunération fixe Autre modalité

Montant de la rémunération

Observations particulières

Pièces jointes

Langue de rédaction Sélectionnez... Français Français + autre langue Autre langue uniquement

Autre langue demandée

Mode de transmission souhaité Sélectionnez... Remise directe à l'administration Courrier recommandé Coursier Voie numérique (si acceptée) Fax (si accepté)