Votre nom complet *

Votre prénom *

Votre adresse complète *

Code postal et ville *

Numéro de téléphone *

Votre email *

Date de naissance

Dénomination de l'assureur *

Nom de l'agence/Cabinet

Nom du gestionnaire sinistre

Adresse siège social assureur *

Service sinistres

N° d'entreprise d'assurance

Numéro de contrat/police *

Type d'assurance * Sélectionnez... Assurance habitation Assurance automobile Assurance santé/mutuelle Assurance vie Assurance prévoyance Responsabilité civile Protection juridique Assurance décennale Assurance professionnelle Multirisques Assurance voyage Assurance animaux Autre type

Date de souscription

Date prise d'effet

Montant prime annuelle

Statut du contrat * Sélectionnez... Contrat en cours Contrat suspendu Contrat résilié Contrat expiré Statut incertain

Numéro de sinistre/dossier *

Date du sinistre *

Date de déclaration

Lieu du sinistre

Nature du sinistre * Sélectionnez... Dégât des eaux Incendie Vol/Cambriolage Bris de glace Accident de circulation Accident corporel Maladie Hospitalisation Décès Responsabilité civile Catastrophe naturelle Vandalisme Panne mécanique Autre nature

Description du sinistre *

Montant des dommages

Montant d'indemnisation demandé

Date de la décision *

Mode de notification * Sélectionnez... Courrier recommandé Courrier simple Email Communication téléphonique Remise en main propre Autre mode

Type de décision contestée * Sélectionnez... Refus total d'indemnisation Refus partiel/Indemnisation insuffisante Application abusive de franchise Exclusion de garantie contestée Évaluation insuffisante des dommages Invocation délai de prescription Reproche non-respect d'obligations Résiliation du contrat Autre décision

Décision détaillée de l'assureur *

Motifs invoqués par l'assureur *

Fondement principal de contestation * Sélectionnez... Garantie acquise selon contrat Exclusion abusive Évaluation erronée des dommages Franchise mal appliquée Obligations contractuelles respectées Délai de prescription non échu Mauvaise foi de l'assureur Vice de procédure Mauvaise interprétation du contrat Autre fondement juridique

Arguments détaillés de contestation *

Clauses du contrat invoquées

Jurisprudence/Références légales

Éléments de preuve disponibles * Sélectionnez... Contrat d'assurance Procès-verbal police/pompiers Certificats médicaux Factures/Devis réparations Photos des dégâts Témoignages Expertise contradictoire Correspondances avec assureur Reçus paiement primes Plusieurs éléments Aucun élément spécifique

Expertise réalisée Sélectionnez... Aucune expertise Expertise par l'assureur seul Expertise contradictoire Expertise judiciaire Contre-expertise à vos frais Refus d'expertise par assureur

Conclusions de l'expertise

Témoins disponibles

Préjudices matériels

Préjudices corporels

Préjudices moraux

Frais annexes

Perte d'exploitation

Démarches antérieures Sélectionnez... Aucune démarche Réclamation écrite Réclamation téléphonique Courrier recommandé Rendez-vous en agence Intervention du courtier Mise en demeure Démarches multiples

Date première réclamation

Réponse aux réclamations Sélectionnez... Aucune réponse Fin de non-recevoir Maintien de position Promesse de réexamen non tenue Proposition d'indemnisation insuffisante Renvoi entre services Autre type de réponse

Nature de la demande principale * Sélectionnez... Révision de la décision Indemnisation complète Réexamen du dossier Expertise contradictoire Application de la garantie Suppression franchise abusive Dommages-intérêts Remboursement des frais Demandes multiples

Montant total réclamé

Détail du calcul

Urgence de la demande * Sélectionnez... Très urgent (délai prescription proche) Urgent Délai normal Pas d'urgence particulière

Délai de prescription Sélectionnez... Dans les délais (moins de 2 ans) Délai proche des 2 ans Délai dépassé Incertain sur les délais Interruption de prescription

Date connaissance du fait générateur

Causes d'interruption prescription

Recours envisagés en cas de refus Sélectionnez... Aucun recours prévu Saisine du médiateur assurance Saisine de l'ACPR Saisine tribunal judiciaire Procédure en référé Conciliation Arbitrage Selon la réponse obtenue

Médiateur déjà saisi Sélectionnez... Non - Pas encore saisi Saisine en cours Décision favorable non respectée Décision défavorable Procédure abandonnée

Assistance juridique Sélectionnez... Aucune assistance prévue Avocat spécialisé assurance Assurance protection juridique Association de consommateurs Courtier en assurance Expert indépendant Demande d'aide juridictionnelle

Contexte particulier Sélectionnez... Contexte normal Première réclamation chez cet assureur Réclamations multiples Mauvaise foi manifeste assureur Changement d'assureur prévu Autre procédure judiciaire en cours Difficultés financières Autre contexte

Observations complémentaires

Liste des pièces justificatives

Délai de réponse souhaité * Sélectionnez... Sous 15 jours Sous 1 mois Sous 2 mois Délai raisonnable Immédiat