Votre email (pour recevoir les documents) *

Nom du parent signataire *

Prénom du parent signataire *

Adresse complète du parent *

Code postal et ville *

Téléphone du parent *

Email du parent

Date de naissance du parent

Lieu de naissance du parent

Nationalité du parent *

Numéro pièce d'identité parent *

Qualité du parent signataire * Sélectionnez... Père Mère Tuteur légal Représentant légal

Autorité parentale * Sélectionnez... Autorité parentale conjointe Autorité parentale exclusive Autorité parentale partagée Tutelle Autre situation

Accord de l'autre parent * Sélectionnez... Oui - Accord explicite Oui - Accord implicite Non applicable (parent seul) Autre parent inconnu Autre parent décédé Autorité parentale exclusive Désaccord de l'autre parent

Coordonnées autre parent (si applicable)

Nom de famille de l'enfant *

Prénom(s) de l'enfant *

Date de naissance de l'enfant *

Lieu de naissance de l'enfant *

Nationalité de l'enfant *

Numéro pièce d'identité enfant *

Type document d'identité enfant * Sélectionnez... Carte nationale d'identité Passeport Livret de famille Titre d'identité étranger

Adresse de résidence de l'enfant

Type de voyage * Sélectionnez... Voyage de loisirs/vacances Voyage scolaire Visite familiale Voyage sportif/compétition Voyage culturel/éducatif Voyage médical Autre motif

Pays de destination *

Ville(s) de destination

Zone de destination * Sélectionnez... Union européenne Espace Schengen Europe hors UE Amérique du Nord Amérique du Sud Afrique Asie Océanie Autre zone

Date de départ *

Date de retour prévue *

Durée du voyage

Moyen de transport principal * Sélectionnez... Avion Train Bus/Car Voiture particulière Bateau Plusieurs moyens

Compagnie de transport

Numéro de vol/train

Aéroport/Gare de départ

Statut d'accompagnement * Sélectionnez... Accompagné par un adulte Voyage en groupe encadré Mineur voyageant seul Avec frère/sœur majeur(e) Accueilli par famille

Nom de l'accompagnateur principal

Prénom de l'accompagnateur

Lien avec l'accompagnateur Sélectionnez... Grand-parent Oncle/Tante Ami(e) de la famille Frère/Sœur Autre membre famille Enseignant/Encadrant Guide/Accompagnateur professionnel Autre relation

Âge de l'accompagnateur

Téléphone accompagnateur

Adresse de l'accompagnateur

Type d'hébergement Sélectionnez... Hôtel Chez famille/amis Résidence de vacances Camping Auberge de jeunesse Centre de vacances Domicile accompagnateur Autre hébergement

Adresse d'hébergement

Contact d'urgence sur place

Motif détaillé du voyage

Organisateur du voyage

Voyage en groupe Sélectionnez... Non - Voyage individuel Groupe scolaire Groupe associatif Groupe familial Groupe sportif Autre type de groupe

Nombre de mineurs dans le groupe

Assurance voyage Sélectionnez... Oui - Assurance souscrite Assurance scolaire Assurance carte bancaire Assurance familiale Non souscrite Incertain

Carte européenne d'assurance maladie Sélectionnez... Oui - En possession Demande en cours Non demandée Non applicable (hors UE)

Vaccinations requises Sélectionnez... Aucune vaccination requise Vaccinations à jour Vaccinations en cours Vaccinations non effectuées Incertain

Enfant en situation de handicap Sélectionnez... Non Handicap moteur Handicap sensoriel Handicap mental Maladie chronique Allergie médicamenteuse

Traitements médicaux en cours

Allergies connues

Régime alimentaire particulier

Autorisation soins médicaux d'urgence * Sélectionnez... Oui - J'autorise les soins d'urgence Non - Pas d'autorisation Oui avec restrictions

Restrictions médicales spécifiques

Autorisation d'activités Sélectionnez... Toutes activités autorisées Activités standard uniquement Pas de sports à risque Avec restrictions spécifiques Aucune activité risquée

Restrictions d'activités

Contact d'urgence en France - Nom *

Lien avec contact d'urgence *

Téléphone contact d'urgence *

Adresse contact d'urgence

Durée de validité de l'autorisation * Sélectionnez... Pour ce voyage uniquement Valable 3 mois Valable 6 mois Valable 1 an Autre durée

Autorisation voyages multiples Sélectionnez... Non - Voyage unique Oui avec même accompagnateur Oui même destination Oui pour voyages scolaires Oui tous voyages autorisés

Documents fournis avec autorisation Sélectionnez... Pièce d'identité parent Livret de famille Pièce d'identité enfant Justificatif autorité parentale Attestation assurance Carnet de santé Plusieurs documents

Numéro livret de famille

Observations complémentaires

Consignes particulières

Engagement du parent * Sélectionnez... J'assume l'entière responsabilité Responsabilité partagée avec accompagnateur Responsabilité transférée à accompagnateur

Lieu de signature *

Date de signature *